险企承保大医院业务不积极,提高医责险覆盖率不能靠强推

  条款设计的依据已经过时;各级医院出险率差异巨大,保险条款和费率却统一

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  提高医责险覆盖率不能靠强推
风险与费率须匹配

  医责险综合成本率约110% 

  ■本报记者 冷翠华

  出险率高 险企承保大医院业务不积极

  方向对了,路还很远。

  ■本报记者 冷翠华 

  尽管医责险对化解医患纠纷的作用被大众所期待,但100%的投保目标并非一蹴而就,推动医责险的发展还有待根除旧有的痼疾。俗话说,强扭的瓜不甜,如果不考虑实际情况,不设计出能满足医疗机构需求、符合险企市场经营原则的产品,而仅仅为了参保率而强制医院投保、险企承保,结果或将事与愿违。

  上半年,责任险业务占总业务的40%,去年,这一占比为25%,2014年,该数字仅为15%。这是中汇国际副总裁刘国松日前透露的该公司最新经营数据。由此不难看出,近两年,该公司的责任险业务高速发展。不过,尽管近年来医责险、养老机构责任险、环境污染责任险等责任险市场发展迅速,但也还存在诸多待解问题需要正视并解决。

  痼疾一:条款设计依据陈旧

  值得一提的是,虽然一些公司的医责险业务取得较快发展,但是记者获悉,险企承保该项业务的综合成本率达到甚至超过110%。另外,由于大型医院的医疗量大、医疗纠纷较多,险企赔付率高,相应的费率也高,部分医院的责任限额和保费处于相近水平。因此,对出险率高的大医院业务,保险公司承保积极性也不高。

  在《证券日报》记者采访过程中,多位业内人士吐槽说医责险是一个老险种,条款与费率多年未变,已经不适应现在形势的发展,这成为掣肘医责险发展的重要原因之一。

  配套机制逐步完善

  江西赣州的郭律师表示,医责险的条款和费率还是多年前依据《医疗事故处理条例》设计的,但事实上现在大部分医患纠纷都是适用侵权责任法了。按照医疗事故处理条例是没有死亡赔偿金的,但侵权法则有,二者关于赔偿金额动辄差距三五十万元,而保费费率的计算还是按照老规定执行,导致保险公司亏损严重,医疗责任险诉讼案件也较多。

  医疗责任保险作为责任险的一个重要分支,因其在缓解医患矛盾、维护社会和谐方面的作用,近几年开始受到各方重视并快速发展。

  一位保险界律师提供的案例显示,医院和保险公司之间因医责险而发生的诉讼案为数不少,大多是由于双方对保险责任的理解不一致,对医疗事故认定的权威性存在争议等。还有法官表示,他们处理的车险诉讼案较多,对医责险案件是一边学习一边处理,“医责险案件往往比车险案件更加复杂。”江苏某法院法官李女士表示。

  保监会网站相关数据显示,2015年,我国医疗责任保险保费收入23.64亿元,为各级医疗机构提供风险保障506.1亿元。同时,根据中汇国际近日发布的《医疗责任保险市场发展报告》,2014年,我国医责险实现保费收入18.8亿元,为各级医疗机构提供风险保障338亿元。

  “目前,我手中就有一起诉讼案件,保险公司承保时与医院做了特别约定,只适用《医疗事故处理条例》进行赔付,但是一旦进入法律诉讼程序,争议就非常大。”郭律师表示,要推动医责险实现良性可持续发展,就必须从根本上解决条款与费率设置的问题。

  由此可以看出,近两年我国医责险市场发展较快,2015年的保费增速达25.7%,同时,医责险在缓解医患矛盾方面也发挥了明显作用。据保监会副主席陈文辉近日介绍,2015年宁波地区协商调解结案率从2008年的86.56%上升到94.8%,医疗机构的保险满意度近100%,患方满意度达97%以上;天津地区2015年医疗纠纷较2008年下降38%,有力地支持了医疗纠纷处理机制建设和医疗卫生事业发展。

  为解决这一问题,不少地方试点引入人民调解机制和理赔协商机制,这虽然发挥了一定的作用,但部分地方在调解程序中缺乏保险公司参与,出现人民调解结果和保险理赔结果不一致的情况,也产生了一些争议。

  随着医责险的发展,相关的配套机制也在逐渐完善,以人民调解为主体,院内调解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制有机结合的“三调解一保险”制度体系基本形成。

  不仅纠纷诉讼较多,险企经营医责险还普遍亏损。以北京为例,2005年至2013年9月,保险公司累计实现保费收入4.83亿元,支付已决赔款3.25亿元、未决赔款1.49亿元,经营管理成本约8216万元,税费成本约3052万元,保险公司经营亏损约1.04亿元。

  从投保率方面来看,按照国家卫计委等五部委2014年联合下发的《关于加强医疗责任保险工作的意见》,到2015年年底前,全国三级公立医院参保率应当达到100%;二级公立医院参保率应当达到90%以上。不过,记者了解到,目前,行业对医院投保医责险的比例尚未公开确切的数据。据介绍,2014年,投保医责险的医疗机构有5万多个,全国医疗机构总数近100万个,已投保医责险的医疗机构占比还较小。

  具体来看,从2005年到2012年,位于北三环的某三级医院年均保费231万元,年均赔偿限额367万元,而年均赔款支出281万元,除2005年为160万元以外,其余年份赔款支出均大于250万元。在几家大型医疗机构中,除儿童医院年均赔款略低于年均保费以外,其他医疗机构年均赔款均超出年均保费。

  在医责险之外,养老机构责任保险的发展也令人关注,尤其是在老龄化加速发展的时期。中汇国际相关数据显示,目前全国投保了养老机构责任险的床位数约占全国680万张总床位数的10%。该公司养老与健康风险部总经理张鹏认为,随着“十三五”时期养老机构床位数的增加、养老机构责任险普及率的提高,预计今年该险种将迎来市场扩容,未来2年,应是保险业和养老服务业细化服务内容、完善运行机制的时期,到2020年,养老机构责任险有可能成为养老机构的必备险种。

  从目前医责险的运营体系来看,前端的保险条款和费率设定基本由政府主导,而后期经营则是市场化的。由于产品设计落后而导致保险公司经营医责险普遍处于亏损状态,这无疑将打击险企参与的积极性。

  正是因为看好责任险市场的发展,中汇国际在该领域也倾注了大量精力。除了医责险和养老机构责任险,该公司还在电梯责任险、食品安全责任险、环境污染责任险、安全生产责任险,以及文化领域的责任险等方面大力开拓市场,其责任险业务占总业务之比将在40%的基础上进一步提升。

  痼疾二:费率风险不匹配

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  不同性质、不同级别的医疗机构面临的医疗事故风险并不一样,甚至差异巨大,但按照目前的医责险运营体制,所有险企都面对同样的条款和费率,使得费率与风险极不匹配,同时也使得医院逆选择的风险非常大。

  尽管医责险在多方力推之下实现了较快发展,但业内人士也指出,目前该市场的发展也还面临着四大制约因素。

  记者获得的一份报告显示,从2005年至2011年,北京医责险运行7年来,共有299家医疗机构发生保险事故,其中65%的赔付支出集中在30家医疗机构,投保率低、医疗风险过度集中严重影响了医责险制度的可持续运行。

  首先,对于不同的医疗主体,医责险的风险损失转嫁作用差异显著。据中汇国际责任险业务中心总经理于国泉介绍,由于大型医院的医疗量大、医疗纠纷较多,险企赔付率高,相应的费率也高,部分医院的责任限额和保费处于相近水平。“一个较为极端的例子是,某医疗机构投保医责险的责任限额在500万-600万元,而其对应的保费已高达300多万元。”他表示,本身大型医院有充足资金应对赔付,在这种情况下,医责险对大型医院的风险损失转嫁作用有限,医院投保不积极。而小医院尤其是基层医疗机构的医疗纠纷较少,但其风险承受能力很弱,因此,他们能以较低费率购买医责险,转嫁风险损失,这类医院的投保积极性较高。同样的,对出险率高的大医院业务,保险公司承保积极性也不高。

  数据还显示,各级医院的风险总量差异很大。一级及以下、二级、三级这三个不同级别医疗机构的赔款总额占比分别为4%、34.6%和61.4%,赔案数量占比分别为5.9%、42.2%和52%。可见,医责险赔付主要发生在三级医院。

  其次,从保险公司的角度看,医责险较高的赔付率也让部分险企对该业务望而却步。相关数据显示,2014年,我国医责险实现保费收入18.8亿元,当年已决赔款11.4亿元,未决赔款8.7亿元,可见医责险的赔付率较高,险企承保该项业务的综合成本率达到甚至超过110%。

  同时,医院的出险率差异也很大。7年间,有379家医疗机构未发生过保险事故,其中一级及以下机构占91.3%。一级及以下、二级、三级各级医疗机构的出险率分别为30.9%、78.7%、87.3%。此外,案均赔付金额也相差巨大。不同级别医疗机构、同一级别医疗机构的案均赔付金额差异很大,呈离散分布。

  “与其他责任险不同,医责险承保的其实是一个必然风险,对于医疗行业来说,每年都会发生医疗执业过失,只是多与少是区别。”于国泉表示,这类业务属于保险公司谨慎承保的范畴。从目前涉足该领域的险企来看,多为人保财险、平安产险、中国人寿财险等大型险企,在承保方式上,大多采取统保模式。

  这些出险率高低、赔付率高低等因素并没有在保险费率中得到充分体现。在医疗机构风险各异的情况下,医责险的条款和费率却是统一的,医疗机构多样化的保险需求得不到满足,投保积极性也不高。各级医疗机构费率水平无法真实反映承保风险。据初略估算,北京各级医疗机构简单赔付率分别为36.5%、92.6%、104%。一级及以下医疗机构费率明显偏高,而二、三级医疗机构费率定价无法覆盖风险。

  再次,虽然我国已经建立了人民调解制度,但无论是医调委人员专业程度、工作流程的规范化和标准化等方面都还存在着改进空间。据媒体近期的公开报道,我国中部某省的医责险被指理赔缓慢,一个值得注意的现象是,该医责险的主承保方表示不认可当地第三方医调委的调解结果,这无疑是医责险在发展过程中应当注意解决的问题。

  第四,从产品来看,目前的医责险产品还有诸多与目前国内医疗行业实践情况不符的地方。例如,目前多数医责险的收费按照基础保费和差异费率的形式,基础保费按照床位保费、医务人员保费、手术人次保费等计算,这种计算方式与实际情况容易产生较大出入,在责任范围和被保险人范围方面,现有产品也有一定的局限性。目前,因整形美容、消毒药剂、医疗器械,或者输入不合格的血液等造成患者损害,医疗责任险都不赔付。业内人士认为,针对这些风险,保险公司应该开发相应责任险产品。此外,医责险的被保险人一般不保实习医生、进修医务人员、临时外聘专家、会诊专家等,同时,针对现在医生多点执业的现象,医责险尚未有对应的产品或处理办法,这些都是需要在医责险今后的发展过程中解决的问题。

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